Du symptôme au diagnostic │urticaire chronique

Du symptôme au diagnostic │urticaire chronique


je vais clôturer cette première séance
et vous êtes sûrement fatigué donc je vais vous demander d’etre encore plus patient pour terminer cet séance je
remercié les organisateurs qui m’ont permis d’être là parmi vous aujourd’hui
et je les remercie ainsi le choix de ce thème qui nous pose problème
une dermatose médecin généraliste en pratique
d’un côté la prise en charge comment je vais comme ça ça marche pas voilà donc les urticaire
combien parmi vous a fait une urticaire personnes?! voilà c’est quand même
fréquent d’incompétents 15 % des individus sont concernés ont déjà fait
aimer urticaire dans leur vie et puis je vous met cette plante vous connaissez cette plante?
l’ortie je connais pas je n’ai pas trouvé son nom en cabinet en arabe
comment s’appelle;”asfone” d’accord donc en fait relation urticaire oerti c’est
en fait sa dérive du latin urticaire ou orti
alors la clinique c’est facile on arrive tout le monde arrive à faire le
diagnostic d’urticaire superficielles ou profonde alors l’urticaire
superficiel c’est de l’oedème dermique ça se présente comme des papules ou de
plaques éryhtemateuses donc cette s’effacont à la vitro pression elle sont oedemateuses et elles sont bien limitées ces lésions peuvent avoir une
une évolution centrifuge on parle de lésions circinées elle peut être localisées
ou généralisées en fait ces lésions sont sircinées par une tendance à la guérison
centrale donc on a un centre plus pâle et une bordure eu un peu plus foncée ces
lésions peuvent avoir des tailles aux différentes peuvent être micro
populeuses elles peuvent être elles peuvent se présenter comme des plaques
des plaques de grande taille on parle du d’urticaire géante qui peuvent être
localisés ont diffusé ces lésions peuvent être polycycliques c’est comme
des ronds dans l’eau et elles peuvent être bulleuse donc on parle d’urticaire bulleuses c quand il y a un oedeme très important alors dans toutes les
cas dans toutes ses formes là il ya des critères il ya des signes
qui sont communs donc à toutes ses formes et là ce sont des
caractéristiques majeures qui nous permettent de poser le diagnostic
d’urticaire ce sont des lésions fugaces c’est à dire qui ne dur pas
plus de 24 heures elle sont migratrices et elle sont prurigineuses donc on a vu
les urticaires superficielles on pesse au urticaires profondes donc elles sont liées à un
oedème plus profond hypodermique donc on appelle aussi ça on appelle
cette entité un oedeme de quinque ou angio oedeme donc elles touchent la peau et les muqueses
peau et les muqueuses elles sont isolées ou associés
à un urticaire superficiel et ca se présentent comme des tuméfactions ferme
mal limité et puis là on n’a plus les caractéristiques d’urticaire
superficiel et puisque elle semble plus érythémateux ya plus de prurite
mais il ya plus de douleurs ;au niveau du visage sa siège plus au niveau
des lèvres et pour ceux qui ont fait les cas
cliniques ce matin donc est-ce que vous avez vu ce qu’il a au niveau des lèvres
supérieures en plus de son urticaire si vous avez bien suivi le cas clinique ce
matin qu’est-ce qu’il a? c’est les grains de fordays dans ce qu’on a vu ce matin donc
je reviens à mon d’urticaire donc en plus de lieux des atteintes des lèvres il
y a une atteinte donc et des paupières et ce qui fait la gravité de cette atteinte
donc en cas de localisation donc orl donc de la sphère orl
sa condition le pronostic il peut y avoir une dysphonie une hypersalivation attention
donc ça annonce une atteinte donc de la glotte un oedeme de la gotte et donc
signe un début d’un état de choc anaphylactique
alors on a vu c’est faire le diagnostic d’une urticaire c’est facile mais
parfois ça peut poser problème avec d’autres dermatoses 1 mais les autres
dermatoses n’ont pas de caractère principal le caractères fugace donc là
vous avez porté le diagnostic des l’eczéma
c’est suintant ça n’attent pas les muqueuses et surtout ce sont
des liaisons fugue fixe est là c’est une punphigoide bulleuse ce sont des sujets
âgés qui font ces plaques érythémateux et puis quelques jours quelques semaines
après il développe des bulle c’est la même chose pour la femme enceinte donc on
parle de punphigoide gravidique donc qui elles ce sont des femmes donc ce
sont des patientes qui font ces plaques la et quelques temps après donc
elle développe des bulles. la maladie de style de l’adulte peut prêter à
confusion avec l’urticaire mais là ce sont plutôt des éruptions
pseudo urticarienne ça s’accompagne de fièvre des atteintes urticariennes et
c’est plutôt vespirale dans tous les cas on n’a pas le caractère fugace
alors ce qui est nouveau c’est cette classification des urticaires on a
toujours donc urtica aiguë et chronique ça c’est classique mais la nouveauté
c’est surtout ce qui nous pose problème en pratique c’est l’urticaire chronique
est donc là c’est la nouvelle classification donc de 2014 donc qu’ils
essaient de reclasser l’urticaire chronique en urticaire comment revenir y’a pas pointer donc en l urticaire aiguë urticaire
chronique ça pose pas de problème mais la nouveauté c’est l’urticaire chronique
l’urticaire chronique dans la majorité des cas elle est spontanée il n’y a pas
de facteur déclenchant il n’y a aucune étiologie et l’urticaire induites donc peut on peut faire facilement le diagnostic de l’urticaire induite on
demandant aux malades est-ce qu’il peut déclencher son urticaire mais dans la
majorité des cas l’urticaire est spontané c’est à dire son étiologie
et sans facteurs déclenchants donc l’urticaire aiguë c’est un épisode
unique c’est spontané s’est rapidement résolutives ça pose pas de problème il
faut rechercher un facteur déclenchant c’est essentiellement facteurs
déclenchants urticaire aiguë oui c’est médicaments et aliments et puis les
viroses surtout chez l’enfant et puis on a aussi les piqûres des
hyménoptères donc l’urticaire aigue ça nous pose pas problème c’est
surtout d’urticaire chronique qui pose problème de prise en charge alors par
définition et par consensus six semaines donc à partir de six
semaines en parle d’urticaire chronique l’urticaire chronique
donc elle est spontanée mais elle peut être induite par différents facteurs
donc déclenché en aggravant donc essentiellement physique ou autre donc
ce patient il présentait lesions urticaiennes linéaires secondaire ou au
grattage ou à des frottements et vous voyez ces lésions linéaire qui est lié grattage et vous poser le diagnostic
oui c’est du dermographisme vous pouvez le reproduire facilement ou
prenons un stylo fermé vous grattez vous frottez avec la pointe de ce stylo et
vous allez reproduire donc dix minutes après reproduire votre dermographismes alors un oedeme est parfois associée à un
érythème apparaissent en quelques heures après une pression prolongée au niveau
des pommes donc on quand on porte un sac et pendant sur une longue durée ou bien
une longue marche aux biens en position assise prolongée
on peut développer c’est une urticaire au niveau ces localisations et on part
en parle d’urticaire retardé à la pression en fait on peut la reproduire en faisant
porter aux malades de un poids de 6 kg on les laisse pendant 20 minutes et on
fait une lecture tardif tardive après 3 à 11 heurs et là c’est le signe glaçant
cindy glaçant donc c’est pour mettre en évidence confirmé le diagnostic
d’urticaire au froid l’urticaire au froid donc se présente plutôt chez le
sujet jeune et il faut rechercher à la maladie du froid donc essentiellement les
cryoglobulinemie donc ils peuvent révéler donc d’autres affections
notamment des hépatites ou des hémopathies plus rarement les autres parametre et là vous avez posé le diagnostic de si je vous dis à c’est après l’exposition
solaire urticaire solaire donc elle survient dès les premières
expositions et puis elle disparaît quand on met le malade à l’ombre
on confirme ce diagnostic pas des photos test
alors ces urticaires en plaques peuvent être peuvent se révéler par des
plaques diffuse dans un urticaire physiques soient liés au froid ou au
soleil lorsque l’exposition est étendue alors l’urticaire aquagénique se
déclenche lors d’un contact avec l’eau qu’est ce que quelle que soit sa
température au sa salinité et puis elle est confirmée en mettant une compresse
se mouiller à 37 degrés donc température du corps et avec une lecture à 30
minutes alors ces jeux du sujet jeune des
lésions donc micro populeuse épargnant le visage des paumés les plantes qui
surviennent suite à un effort à une transpiration ou un stress et vous poser
le diagnostic d’urticaire cholinergiques donc
urticaire cholinergiques ne persiste pas ne dure pas plus de 30 minutes
et puis on a en faisant faire un effort aux patients donc dans une atmosphère
chaud on peut reproduire cette urticaire cette urticaire elle est plus plus rare
elle est induite essentiellement par le stress et vous avez sur le plan clinique
ces petites papules donc entourée d’un halo blanchâtre et vous poser le
diagnostic de stress etr urticaire adrénergique et enfin on passe aux urticaires de contacts qui peuvent être immonuallergiques donc ils font
intervenir des ige c’est essentiellement représentée par
l’urticaire au latex et puis l’autre urticaire de contacts non immunologique non
spécifique donc essentiellement par le contact avec les tortues les méduses où
les chenilles alors l’urticaire chronique eu de l’enfant c’est rare on
n’en voit pas tous les jours comme l’urticaire chronique de l’adulte ça
c’est un peuvent s’intégrer dans des maladies génétiques et sur le plan
clinique eux c’est l’ailé les aspects classiques donc ça n’a pas de
particularité sur le plan clinique et donc ça peut s’associer à une atteinte
de des muqueuses des angio oedème ça peut se présenter comme ces des lésions
annulaire ou en pseudococardes ça peut être hémorragique est laissé des
lésions des macules pigmentées alors je reviens donc à ma classification on a vu
l’induite avec tous ces facteurs là en fait dans la majorité des cas jusqu’à
93% des cas il n’y a aucune étiologie et on parle d’urticaire chronique spontanée
il faut savoir que les causes sont généralement impliqué s’est
plurifactoriels les urtcaires alimentaires peuvent être peut-être
elles sont sous-estimés car difficile à trouver
et puis on oublie le facteur psychogène qui est un facteur déclenchant nos
petits pots qu’il faudrait prendre en considération quand on prend en charge
ces patients un petit rappel donc de la physiopath parce que la physiopath de l’urticaire donc a changé alors on a une
dégranulation des mastocytes qui va entraîner libération d’histamine et d’autres facteurs inflammatoires donc
il appelle de cellules inflammatoires vasodilatation des
vaisseaux vasodilatation des vaisseaux et oedème du derme
mais comment se fait-ce de granulation mastocytaires et bien elle se fait par
deux mécanismes immunologiques ou non spécifique non immunologique alors
immunologique c’est essentiellement les ige donc qu’ils vont aller se fixer sur
des récepteurs spécifiques sur le mastocyte et entraîner un des granulats
sa libération d’histamine et on a une activation mastocytaires non immunologique
vous voyez tous ces facteurs là donc ce sont des facteurs qui peuvent du
façon indépendante des ige ou des d’autres mécanismes immunologiques
allée degranulés le mastocyte alors que ce soit immunologique ou non immunologiques le résultat est le même donc on a l’urticaire et libération
immédiate d’histamine trois à six heures après on a délibérément d’autres
médiator notamment les prostaglandines et le leucotreine et puis après 6 heures
on à libération de cytokines et chimiokines appele de cellules
inflammatoires vasodilatation oedème et bien voilà la nouveauté pour l’urticaire
chronique il ya le concept du mastocyte activable
c’est à dire il est il est fragile et on dit qu’il est chatouilleux donc il y à un état de réactivation mastocytaires
donc sur un terrain atopique et d’auto immunité
ce mastocytes il va être plus sensibles au facteur à des facteurs multiples de
l’environnement ce soit infectieux stress efforts
codéine médicaments codéine histamine les libérateurs donc médicaments
alimentaire est tout récement même les protéines de coagulation donc
tout ça donc vont entraîner une dégranulation des mastocytes d’une façon
non immuno logique on n’est plus dans l’allergie allergies je vous le rappelle
allergie on est la non activation donc mastocytaires qui fait intervenir les
ige donc donc l’urticaire chronique c’est une maladie inflammatoire
chronique de la peau et des muqueuses et ce n’est plus une maladie allergique
alors le en pratique nos malades quand ils sont quand ils consultent pour
l’urticaire chronique la première question qui nous pose est ce que vous
allez nous faire des analyses parce que j’ai de
l’allergie est ce que vous allez faire les examens pour révéler cet urticaire
comment dois je répondre on fait ou on fait pas vous faites on pratiquer des
examens complémentaires pour l’urticaire chronique rien des Ige specfique oui des idg spécifiques
oui des tests allergo logique et je viens de dire que d’urticaire et chronique n’est
pas une maladie allergie alors urticaire aiguë on n’a
pas de problème on explore si il y a une allergie est fortement suspecté et puis
surtout s’il ya des signes de gravité en fait l’origine allergique est à
suspecter si on a des lesions qui surviennent
très rapidement au maximum dans les minutes ou au maximum les deux heures
après l’ingestion ou la prise d’un aliment d’un médicaments en fait passé ce
délai on n’est plus dans l’allergie en et pour l’urticaire chronique tant que
test allergique test allergologique ige spécifiques
en fait dans l’urticaire chronique un interrogatoire et un examen clinique
suffisent on n’a pas besoin il n’ya pas d’examens complémentaires à faire le
bilan allergologique est inutile parce que on à la nouvelle définition du d’urticaire chronique ce n’est pas une maladie
allergique c’est une maladie inflammatoire et en l’absence est
uniquement l’absence de pointe d’appel est clinique c’est-à-dire interrogateurs
examen clinique on peut demander une formule vs crp pour
certains auteurs américains ils demandent la tsh et des transaminases on
peut laisser s’il vous plaît à la fin pour le débat alors on a aussi cette
question est-ce que je peux mourir d’un oedème de cuing donc que parce que
d’urticaire chronique donc il peut faire des urticaires
superficiel et de temps en temps il fait des oedemes de quinque que dois je réponds oui on a dit l’urticaire chronique n’est pas
une maladie allergique c’est une stimulation du mastocyte non
spécifique donc on peut tranquilliser notre passion
il n’y a pas de signe vital il n’y a pas de risque vital pardon un
homme je récapitule qu’elle est comment va être notre démarche diagnostique
devant un urticair qu’elle soit aiguë ou chronique alors trois questions depuis
combien de temps avez vous eu l’urticaire
donc si s’est avants 6 semaines on est dans l’urticaire aiguë ça pose pas problème
après six semaines en est dans l’urticaire chronique à quoi ressemble votre
urticaie en fait parce que généralement on reçoit nos malades
ils n’ont pas l’urticaire mais ils ils vous rapporte j’ai des plaques
ils sont donc il faut qu’ils vous reproduise la description où il
vous fait un dessin et puis combien de temps c’est la durée de la plaque
parce que le caractère fugace c’est très important
si ça dure plus de 24 heures on est dans des urticaires on est dans les
diagnostics différentiels on et dont d’autres urticaire qu’on appelle et
vasculaires urticariennes c’est autre chose
donc le caractère 24 heures est très important et puis pour étiqueter
l’urticaire allergies ige dépendant donc un urticaire aigue le passion doit
déjà été en contact avec l’allergène donc il a été sensibilisé et le délai
entre le contact de contact entre l’allergène et le début de la symptomatologie et demain du nord la résolution est spontanée pour l’alimant et le venin de l’hymenoptére moins de six heures et puis pour les médicaments c’est moins de 24
heures alors j’arrive à la et je termine par la prise en charge de l’urticaire et
le bien sûr le traitement standard et star de l’urticaire c’est bien sûr les
antihistaminiques là je vous ai mis quelques antihisaminiques donc qui sont
disponibles en algérie de première génération et deuxième génération et les deux derniers là donc ils sont vraiment
tout recent donc on va dire troisième génération ils sont la
différence entre première et deuxième génération donc il ya l’effet sédatif et
les faits beaucoup plus d’effets anticholinergique et sédative
pour la première génération les deuxième génération sont peu ou pas sédatifs mais pour les deux derniers là donc ils sont ils ont beaucoup beaucoup
d’effets beaucoup davantage parce qu’il n’y a pas cet effet sédatif mais aussi
plus les pneumo mois dont qui utilise donc là levocérotezine nous en dermato on
plus on utilise le plus la desloratadine cad deslor alors l’urticaire
aiguë et bien c’est facile quand c’est une urticaire aiguë superficiel c’est les
antihistaminiques on peut donner une petite corticothérapie contre c’est diffus mais c’est si ce n’est pas systématique l’urticaire aigue grave quand il ya un choc associées à l’urticaire donc en donne donc plus
on oriente vers la réa aux urgences pour adrénaline corticoïdes et un monitoring
quand il y a un oedeme muqueux il y a nécessité de donner des corticoïdes
quand il y a un bronchospasme de l’adrénaline de broncho dilatateur et
des corticoïdes et enfin en les antihistaminiques n’ont pas leur place
dans l’urgence ils peuvent être donnés pour bloquer le site
pardon et diminuer la fixation donc ultérieure d’histamine jeu j’arrive à
l’urticaire chronique alors la prise en charge est avant tout clinique et
thérapeutique il faut établir avec certitude le
diagnostic le diagnostic d’urticaire a donc normalement ça pose problème
un examen clinique complet du patient et enfin des examens paracliniques il est
inutile donc on avait dit alors identifié les facteurs déclenchants aggravant
physique médicamenteux et lé les aliments histamine aux libérateurs
riche en histamine et en tyramine donc qu’ils vont aller stimuler le
l’histamine du façon non immunologique le traitement il ya un plusieurs
algorithmes et thérapeutiques qui sont proposés il n’y a pas de consensus
en fait c’est l’algorithme thérapeutique donc le plus
fréquemment admis et s’inspire des recommandations internationales de 2014
alors je vous rapporte donc c’est en ce sont des recommandations qui ont été
établies plus de 200 participants venant de 39 pays et donc qu’est-ce qu’on dit
donc pour ces recommandations dont on commence par un anti H1 un de première
génération si l’urticaire persiste après deux
heures on augmente la dose à 4 fois Si il persite après et à quatre semaines on
passe aux immunomodulateurs immuno suppresseurs cyclosporine est un
antagoniste de leucotreine alors première ligne d’un malade qui se
présente pour une urticaire chroniques spontanée donc il n’a pas de
facteur déclenchant on utilise les on utilise les antihistaminiques de
première génération donc je vous ai cité quelques-uns ça reste un traitement symptomatique et
suspensif et c’est à dire si on arrête il va donc rechutéle malade a rechuté
alors l’objectif et ne pas d’avoir donc de ne pas et qu’il faut expliquer aux
malades qu avec ce traitement antiH qu’il va pas guérir mais ça va
diminuer les crises de 75% des cas si vous avez expliqué ça et que le malade a
compris ce message là il va pas aller revenir donc vous revoir une semaine
après il vous dit toujours des plaques et des plaques et malgré la prise des
antihistaminiques parce qu’on lui a expliqué qu’avec les antiH il y
aura moins de poussée elles vont être plus espacées mais il a il y aura de temps de
temps en temps un ces plaques les antihistaminiques de première
génération sont préférées parce qu’il ya meilleure efficacité moins d’effets
secondaires et plus longue durée d’action
alors que les anti histaminique de première génération sont déconseillés de
fait de leur effet anticholinergique et sédatifs et puis par le nombreuses
interactions médicamenteuses donc urticaire chronique première ligne
antihistaminiques de deuxième génération alors quel traitement en cas d’échec des
antihistaminiques de deuxième génération on passe donc après deux
semaines s’il ne répond pas on augmente la dose donc on est un comprimé on
augmente la dose à 4 comprimés par jour alors cette augmentation en fait
avant on disait si ça marche pas il faut ajouter aux antiH de deuxième
génération un antiH de première génération des préférences à
prendre le soir pour avoir l’effet l’effet sédatif mais là avec les
nouvelles recommandations ont proféré on préfère augmenter la dose à 4 comprimés
à quatre fois et puis est ce qu’on va laisser ce malade on va traiter façon
continue ou bien en cas de on va demander on va donner les
antihistaminiques en cas de crise on va lui demander d’arrêter les
antihistaminiques en cas de disparition de d’urticaire non on doit
donner le traitement en continu et quand ils répondent aux quatre comprimés on
peut diminuer les doses efficaces plus petits alors chez l’enfant les
antihistaminiques 2 deuxième génération c’est comme l’adult on peut augmenter la
dose mais adapté aux poids et elle ne pas utiliser les antilles n’utilise ne pas
utiliser les deuxièmes générations donc plutôt dont classe je vous ai mis les
antihistaminiques de première génération donc qui sont disponibles en sirop à
alors grossesse et allaitement il n’y a pas d’étude spécifique donc ça
c’est le recommandations internationales il n’y a pas d’étude spécifique sur
les antihistaminiques au cours de la grossesse
il n’y a pas d’étude sur les faits et des hauts niveaux des antiH au
cours de la grossesse tous sont excrétés dans le lait maternel
à petit concentration il ya une augmentation de la posologie au cours de
la grossesse donc augmentation pardon de la posologie au cours de
la grossesse doit être
prudent du fait qu’ ils sont métabolisés par le foie en fait à l’heure actuelle
il n’y a pas eu quand même d’ANOMALIE lié à la naissance rapporté sous anti
histaminique jeu de deuxième génération des mises à jour donc des centres de
référence sur les agents tératogènes donc qui nous donne les qui nous
permettent de donner ces antiH chez la femme enceinte alors dans
moins de 10% des cas on arrive aux URTICAIRES résistante donc et la il
faut passer la main aux dermatologues donc parce que on va aller vers les
immuno modulateurs et immuno suppresseurs et la nouveauté il ya eu AMM pour cet le l’omalusimate donc qui agit sur les ige
donc il est disponible en algérie qu’on utilise pour les urticaires résistantes
alors là se pose la question des places des corticoïdes dont l’urticaire
chronique est-ce qu’on utilise ou pas et bien donc
c’est selon les pays les francophones deconseille d’accord
et ce qu’on fait en pratique deconseils la corticothérapie général au
cours de la grossesse au cours pardent de l’urticaire
pourquoi parce que ça entraîne cortico dépendance une résistance au anti
histaminique et une aggravation de l’urticaire chronique
donc il faut proscrire toute corticothérapie par voie générale dans
le traitement de l’urticaire chronique alors que pour les
recommandations internationales il donne des corticoïdes
petite corticothérapie pendant pour une courte durée et un cela en troisième
ligne en cas comment on revient voilà donc vous avez vu donc les
recommandations internationales il ajoute des corticoïdes en troisième
ligne donc après résistance s’il vous plaît je conclus alors l’éducation
thérapeutique alors un point sur le plan alimentaire donc il n’ya pas de régime
d’éviction sur le plan thérapeutique il faut informer le malade qui doit prendre
tous les jours ce traitement antihistaminique et pas uniquement en
cas de crise et puis améliorer l’hygiène de vie
en conclusion donc surtout pour l’urticaire chronique c’est vrai tout
corticothérapie constitue corticothérapie au long cours mais bon
donner des petites cortico thérapies ou pas c’est selon les
recommandations alors traiter les patients ont peu augmenté jusqu’à quatre
fois il faut éviter les conduites attentiste c’est à dire il faut pas
laisser les l’urticaire évolué pour son propre propre compte
il faut traiter et puis peser le rapport bénéfice risque et savoir que
d’urticaire chronique ne tue pas et puis si c’est une urticaire résistante adressé le dermato et merci professeurs

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